Чи замінить аудіоінструкція живого інструктора в навчанні зупинці кровотечі
Очне навчання дало 88% правильних накладень джгута. Аудіопідказки й картки з малюнками — лише 19–23%, тобто фактично на рівні тих, хто взагалі нічого не проходив. Розбираємо дослідження PATTS, яке перевірило, чи можна замінити живого інструктора короткою інструкцією «в момент потреби».
Джерело: Goralnick E, Chaudhary MA, McCarty JC, et al. Effectiveness of Instructional Interventions for Hemorrhage Control Readiness for Laypersons in the Public Access and Tourniquet Training Study (PATTS): A Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery, опубліковано онлайн 9 травня 2018. DOI: 10.1001/jamasurg.2018.1099.
Що перевіряли
Команда з Brigham and Women's Hospital перевіряла головне питання: чи можна навчити випадкову людину зупиняти кровотечу джгутом не годинним очним курсом, а коротким аудіокомплектом або карткою з малюнками — саме в той момент, коли це знадобилось. Дослідження (назва — PATTS) провели на стадіоні Gillette Stadium у Массачусетсі, порівнюючи чотири групи: без жодного навчання, з аудіопідказками, з картками-підказками та з годинним очним курсом B-Con Американського коледжу хірургів. Окремо цікавило, чи тримається навичка через 3–9 місяців після очного навчання — бо сенсу навчити людину один раз небагато, якщо за пів року вона все забуде.
Дизайн — рандомізоване контрольоване випробування, доволі акуратно сплановане: 562 співробітники стадіону розподілили по чотирьох групах блоками по 4 особи, щоб кожна умова отримала рівну кількість учасників. До фінального аналізу потрапило 465 — частину виключили, бо вони вже раніше проходили навчання саме зупинці кровотечі. Є й слабке місце: оцінювачі, які перевіряли, чи правильно накладено джгут, знали, до якої групи потрапив учасник — засліплення тут неповне, і це визнають самі автори.
Результати
| Група | Правильне накладання | 95% ДІ | P (vs контроль) |
|---|---|---|---|
| Контроль (n=104) | 16,3% | 9,1–23,6 | — |
| Аудіокомплект (n=122) | 23,0% | 15,4–30,5 | > 0,05 (н.з.) |
| Картки (n=117) | 19,7% | 12,3–27,0 | > 0,05 (н.з.) |
| B-Con, очний курс (n=122) | 87,7% | 81,8–93,6 | < 0,001 |
| Повторне тестування через 3–9 міс. (n=303) | 54,5% | —* | < 0,001 (vs одразу після навчання) |
* окремий 95% ДІ для самої частки утримання навички в статті не наведено — лише результат порівняння та довірчі інтервали для похідних показників (NNT, OR).
B-Con показав статистично значущу перевагу над контролем (P<0,001), а от аудіо й картки — ні, навіть з урахуванням поправки Бонферроні на множинні порівняння. Тобто перша частина гіпотези дослідників — що точкові інструкції виявляться порівнянними з очним навчанням — не підтвердилася взагалі.
Через 3–9 місяців результат у тих, хто пройшов B-Con, просів до 54,5%: навичка реально забувається, і це теж статистично значуще порівняно з тим, що було одразу після навчання. Цікаво, що подальшого згасання вже в межах самого вікна 87–267 днів не знайшли — схоже, навичка просідає одразу, а потім ніби виходить на плато. Єдине, що достовірно впливало на те, чи людина пам'ятає навичку через кілька місяців, — це вік: молодші (18–35 років) пам'ятали краще за старших (>55 років), OR=2,35.
Наскільки великий ефект — а не лише значущий
Тут варто розрізнити дві речі, які легко сплутати, — статистичну значущість і реальний розмір ефекту. У цьому дослідженні вони, на щастя, збігаються: різниця між B-Con і контролем — це не якісь 5 відсоткових пунктів, а майже 71 (87,7% проти 16,3%). Автори навіть порахували NNT — «число, яке треба навчити», щоб отримати один додатковий правильно накладений джгут, — 2,62. Тобто менш ніж три навчені людини — і вже є відчутний практичний результат.
З аудіо й картками — навпаки. Навіть якби різниця в 3–7 відсоткових пунктів випадково проскочила поріг значущості, вона все одно лишилася б набагато меншою за 22 відсоткові пункти, які дослідники заздалегідь визначили як мінімально важливу різницю при розрахунку розміру вибірки. Тобто навіть гіпотетична статистична значущість тут навряд чи означала б практичну користь.
Що варто тримати в голові
Найбільше бентежить те, що понад половина учасників у групах з аудіо й картками взагалі не скористалися наданими підказками. Незрозуміло: інструкції самі по собі погані, чи люди просто не помітили їх у стресовій ситуації? Це різні висновки, а дослідження, по суті, перевіряє лише другий варіант.
- Неповне засліплення: оцінювачі знали, до якої групи потрапив учасник, а втрата для повторного тестування становила аж 35%. Автори показують, що ті, хто залишився, демографічно не відрізнялися від тих, хто вибув, але повністю зняти ризик систематичної похибки відбору це не дозволяє.
- Манекен, а не реальна людина: наскільки результат переноситься на справжню екстрену ситуацію з кров'ю й панікою навколо, дослідження відповісти не може.
- Дрібна неузгодженість у цифрах: у тексті відношення шансів для наймолодшої вікової групи зазначене як 2,39, а в таблиці — 2,35. Несуттєво, але варто було б уточнити.
Висновок
Дослідження зроблено акуратно, головний результат переконливий: щоб масштабувати програми на кшталт «Stop the Bleed», воно дає чіткий аргумент на користь живого навчання. Але негативний висновок щодо аудіо й карток варто читати з застереженням «за умови, що люди ними реально скористаються», а не як остаточний вирок цій технології.